Home  Kurzfassungen Sitzung IV 6. K. Götze, Therapiealgorithmus Abstract

Therapie bei Hochrisiko-MDS

Therapiealgorithmus - so machen wir’s rechts der Isar

Patienten mit Hoch-Risiko MDS (IPSS Int-2 und high-risk) haben unbehandelt eine ungünstige Prognose mit einem hohen Risiko der Transformation in eine sekundäre akute Leukämie und einem medianen Überleben von nur 12 Monaten. Diese Patienten sollten zusätzlich zu best-supportive care eine spezifische Therapie mit dem Ziel der Prognoseverbesserung erhalten. Für Hoch-Risiko MDS Patienten, die nicht allogen transplantiert werden können, kommt in erster Linie eine epigenetische Therapie, z.B. mit 5-Azacytidin in Betracht. Eine Behandlung mit 5-Azacytidin bei Patienten mit MDS konnte in zwei unabhängigen randomisierten Studien einen Vorteil gegenüber einer alleinigen Supportivtherapie mit best-supportive care aufweisen. Die Behandlung mit 5-Azacytidin war auch gegenüber einer Therapie mit niedrig dosiertem Ara-C (low-dose Ara-C, LDAC) oder intensiver Chemotherapie mit Daunorubicin + Ara-C in Bezug auf medianes Überleben, Transfusionsfreiheit und Verbesserung der peripheren Blutwerte überlegen. Bezüglich der Zeit zur AML Progression als sekundärem Endpunkt konnte ebenfalls für 5-Azacytidin gegenüber der Standardtherapie eine signifikante Verlängerung demonstriert werden (26 vs. 12 Monate, p=0,004). Auch Patienten ohne das Erreichen einer CR profitieren bezüglich des Überlebens von der Behandlung mit 5-Azacytidin. Sowohl Patienten, die nach IWG 2000 Kriterien unter 5-Azacytidin eine CR hatten, als auch diejenigen, die nur eine partielle Remission oder hematologic improvement (HI) erreichten, hatten gegenüber der Behandlung im Standardarm einen signifikanten Überlebensvorteil. Lediglich für Patienten, die unter 5-Azacytidin nur eine Stabilisierung (stable disease nach IWG Kriterien) erreichten, konnte kein Überlebensvorteil gegenüber der Standardtherapie dokumentiert werden. Diese Ergebnisse zeigen, dass das Erreichen einer CR keine Voraussetzung für eine Verlängerung des Überlebens bei Patienten mit Hochrisiko MDS sein muss. Diese Daten sprechen zudem für die Fortführung der Therapie mit 5-Azacytidin auch wenn keine CR erreicht wird.

Das Standardschema AZA-7 wird in der Dosierung von 75 mg/m² an 7 Tagen als subkutane Injektion verabreicht. Die Zyklen werden in 28-tägigen Abständen wiederholt. Eine Modifikation dieses Regimes sind die Verabreichung über 5 + 2 Tage mit einer Pause am Wochenende (AZA-5-2-2: 75 mg/m² d1-5 + 8-9 Wdh. d28). Alternativ hat sich die Gabe über insgesamt nur 5 Tage in höherer Dosierung in der Praxis bewährt (AZA-5: 100 mg/m² d1-5 Wdh. d28). Da der Effekt der epigenetischen Modulation erst langsam eintritt, sollten mindestens 6 Zyklen 5-Azacytidin verabreicht werden, bevor eine Response Evaluation vorgenommen werden kann. Bei Ansprechen (mindestens hematologic improvement) sollte die Therapie fortgeführt werden. Die optimale Zykluszahl ist bisher nicht definiert, da auch sehr späte Remissionen beschrieben sind. Es ist davon auszugehen, dass Patienten, die ansprechen auch von der Fortführung der Therapie profitieren. Als hauptsächliche Nebenwirkung tritt eine Myelosuppression auf. Insbesondere die Thrombozyten können initial stark abfallen. Daher müssen engmaschige ambulante Kontrollen des Blutbildes durchgeführt werden und Blutprodukte nach Bedarf substituiert werden. In Einzelfällen

kann der Einsatz von G-SCF und ggf. auch einer Antibiotika Prophylaxe (z.B. mit Quinolonen) bei länger andauernder Neutropenie sinnvoll sein. Weitere Nebenwirkungen sind Nausea, Diarrhö und ein Erythem an der Einstichstelle. Eine adäquate Antiemese vor Applikation ist erforderlich. Die Lokalreaktion kann durch korrekte Injektionstechnik und Rotation der Einstichstellen sowie lokale Applikation von Nachtkerzenöl weitgehend abgemildert werden.