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Deutsches MDS-Forum - Duisburg 2008
Aggressive Chemotherapie und Blutstammzellentransplantation
Intensive Behandlungsstrategien bei Myelodysplastischen Syndromen werden vor allem zur Heilung von Patienten angewendet, insbesondere bei Vorliegen (laut IPSS) einer Hochrisiko- bzw. Intermediärrisiko II-Erkrankung, weil bei diesen Patienten die mediane Überlebenszeit nur 1,2 Jahre (Intermediäres Risiko II) bzw. 0,4 Jahre (Hochrisiko) mit supportiver Therapie beträgt. Intensive Therapien bei MDS-Patienten können sein:
Die intensive Chemotherapie ist eine Behandlungsoption für Hochrisiko-Patienten, die nicht einer Stammzelltransplantation zugeführt werden können. Bisher gibt es keine prospektive, randomisierte kontrollierte Studie, die das Ergebnis bei Anwendung einer intensiven Chemotherapie im Vergleich zu rein supportiver Therapie bei MDS evaluiert. Komplette Remissionsraten lagen zwischen 15 und 68%. Die Remissionsdauer war jedoch kurz und lag zwischen 5 und 14 Monaten. Die mediane Gesamtüberlebenszeit lag zwischen 7 und 15 Monaten. Das beste Ansprechen auf Chemotherapie konnte bei Patienten mit RAEB ohne Vorliegen gleichzeitiger Risikofaktoren, wie zytogenetische Abnormitäten, höheres Alter und reduzierter Allgemeinzustand, beobachtet werden. Aufgrund einer hohen Rückfallrate, die nach alleiniger Anwendung einer Chemotherapie auffiel, wurde eine autologe Stammzellstransplantation als so etwas wie eine Postremissions-Therapie angewendet, um das Risiko der Rückfallrate zu reduzieren. Mehrere Phase II-Studien haben aufgezeigt, dass die autologe Stammzelltransplantation in erster kompletter Remission eine langdauernde beschwerdefreie Überlebenszeit in 35% der Patienten induzieren kann, insbesondere in jungen Patienten ohne Hochrisiko-Abnormitäten der Zytogenetik, während bei älteren Patienten oder denen mit unvorteilhafter Zytogenetik nur selten eine langandauernde krankheitsfreie Zeit erreicht werden kann. Allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation ist die Behandlung der Wahl bei Patienten mit fortgeschrittenem MDS, die einen passenden Spender haben. In der größten Studie wurde von einer krankheitsfreien Überlebenszeit zwischen 29 und 40% berichtet. Die nicht-rückfallbedingte Mortalität liegt zwischen 37 und 50% und die Rückfallquote zwischen 23 und 48%. Patienten mit weniger fortgeschrittenem MDS, wie RA oder RARS profitieren möglicherweise am meisten von allogener Stammzelltransplantation mit einem langandauernden krankheitsfreien Überleben von über 50%. Das Ergebnis bei Patienten mit RAEB und RAEB-t ist weniger vielversprechend aufgrund einer höheren Rückfallquote. Große Studien der EBMT und der IBMTR bestätigten Alter, Blastenzahl und kürzlich auch zytogenetische Abnormitäten als Risikofaktoren für niedrigere Überlebensraten. Das Ergebnis nach allogener Stammzelltransplantation hat sich in den letzten Jahren stetig aufgrund einer reduzierten non-relapse-Mortalität verbessert. "Reduced-intensitiy-conditioning" (RIC)-Schemata haben dieAnwendung von allogener Stammzelltransplantation bei älteren Patienten bis zum Alter von 70 Jahren ausgeweitet, aber ihre Rolle bei der Behandlung von MDS-Patienten bleibt beschränkt. Mehrere Fragen, wie die des Einflusses von prä-Transplant-Chemotherapie bei RAEB und RAEB-t-Patienten oder der Vergleich zwischen reduzierter Intensitäts- und Standard-myeloablativer Konditionierung müssen noch durch prospektive Studien beantwortet werden. Da das Alter keinen limitierenden Faktor mehr darstellt, müssen Komorbiditätsfaktoren in neue Studien implementiert werden. Neue Versuche allogener Stammzelltransplantation werden neue Agenzien, wie demethylierende Substanzen oder Histon-Deacetylase-Inhibitoren entweder als Induktionstherapie zur Reduktion der Blastenzahl vor Transplantation oder als Post-Transplantationsstrategie zur Rückfallprävention umfassen. |
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